本会の会員店は、どこの眼科さんからでもけっこうですが全矯正度数を参考に記入し、処方度数は眼鏡店に一任するという形式の、調製依頼書（調製指示書）をいただくことを希望しています。

書式例

　
　　　　　　　　　　　　　　　眼鏡調製依頼書

　眼鏡店各位（または、○○眼鏡店さま）


　（　　　　　　　　　）様の眼鏡の度数選定と調製をお願いします。

　参考　自覚的屈折検査 （　　年　　　月　　日検査）

　　RV＝　　　（　　　×　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　ＬV＝　　　（　　　×　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　＊　これはあくまでも参考であって、処方度数ではありません。

　　備考


　　度数選定にあたっての留意事項






　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　○○市○○町１−２−３　　 ○○眼科
　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　００−１２３４−５６７８
　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　＊　眼鏡ができたら、その処方値などのデータに説明も付けた
　　　　　　　　　　　「眼鏡調製報告書」を患者さんに渡して、それを患者さんに
　　　　　　　　　　　眼科へ持参していただくか、あるいは、眼科へ直接送付してください。